व अदालत (कोर्ट का नाम)
केस नं.                                                         धारा:
सरकार(वादी)
   Vs                                       थाना-
(अभियुक्त का नाम)                           
                     Surrender Application
श्री मान जी,
              निवेदन है कि प्राथी मुकदमा उपरोक्त में कथित मुलजिम है इसलिए  आत्मसमर्पण करना चाहता है
                                     
                 अतः श्रीमान जी से प्रार्थना है  कि न्यायहित में प्रार्थी को न्यायिक हिरासत में लेने की कृपा करें|
           दिनाक:


                                                                     प्रार्थी
                                                       अभियुक्त का नाम व वल्दियत                     निवास-......................गाँव०............. थाना०-.........................जिला०-.............


                                                      
                                                         
                                                अधिवक्ता हस्ताक्षर व स्टांप